Seminário Integrador em Clínica CirúrgicaPancreatite aguda grave - necrose infectada e abordagem step-upNível 3
Homem de 52 anos, etilista, está internado há 4 semanas na UTI por pancreatite aguda grave, com falência respiratória e renal transitórias na primeira semana. Há 48 horas voltou a ter febre de 39 °C, taquicardia e aumento progressivo da PCR e dos leucócitos. As hemoculturas são negativas até o momento, e não há outro foco infeccioso identificado. Mantém-se hemodinamicamente estável com suporte clínico.
A tomografia de abdome com contraste mostra coleção heterogênea de 12 cm na loja pancreática, encapsulada por parede bem definida, com conteúdo sólido e bolhas de gás no interior (necrose encapsulada).
Qual é a conduta mais adequada?
ANecrosectomia aberta por laparotomia de urgência no mesmo dia
BConduta expectante, sem antibiótico, até completar 8 semanas de evolução
CPunção aspirativa da coleção obrigatória antes de iniciar o antibiótico
DAntibiótico com boa penetração pancreática e drenagem percutânea ou endoscópica em estratégia escalonada✓ correta
EPancreatectomia corpo-caudal com esplenectomia de urgência
Resposta correta: alternativa D
💡 Explicação
A alternativa D está correta: febre, piora inflamatória e gás dentro de uma necrose encapsulada após a quarta semana indicam necrose infectada. A conduta atual é antibiótico com boa penetração no pâncreas (como carbapenêmicos ou quinolonas com metronidazol) e abordagem escalonada (step-up): drenagem percutânea ou endoscópica transmural primeiro, e necrosectomia minimamente invasiva só se não houver melhora. A necrosectomia aberta imediata (A) tem morbimortalidade muito maior, como mostrou o estudo PANTER. Não tratar (B) é inadequado diante de infecção. A punção para cultura (C) não é obrigatória quando há gás na coleção e um quadro clínico compatível. A ressecção pancreática (E) não tem papel nesse cenário. Referência: classificação de Atlanta revisada (2012) e diretrizes da IAP/APA.Questão enviada por Equipe Canetinha ao banco público do Canetinha.