Seminário Integrador em Clínica CirúrgicaColecistite aguda grave - Diretrizes de Tóquio 2018Nível 3
Mulher de 84 anos, com insuficiência cardíaca (fração de ejeção de 30%) e DPOC grave em oxigenoterapia domiciliar, é trazida com dor no hipocôndrio direito há 3 dias, febre e vômitos. Ao exame: temperatura de 38,9 °C, sinal de Murphy positivo. PA de 80/50 mmHg mesmo após reposição volêmica, e foi iniciada noradrenalina. Exames: leucócitos de 22.000/mm³, creatinina de 2,6 mg/dL (basal de 1,0 mg/dL), bilirrubina total de 0,9 mg/dL (VR até 1,2 mg/dL).
A ultrassonografia mostra vesícula distendida, com parede de 6 mm, múltiplos cálculos e líquido pericolecístico. O colédoco mede 5 mm.
Além de antibioticoterapia e suporte intensivo, qual é a conduta mais adequada?
AColecistectomia videolaparoscópica de urgência nas primeiras 6 horas
BDrenagem da vesícula biliar por colecistostomia percutânea guiada por imagem✓ correta
CColangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com papilotomia
DAntibioticoterapia isolada, sem drenagem, e colecistectomia eletiva em 6 semanas
EColecistectomia por laparotomia de urgência, por ser mais rápida que a laparoscopia
Resposta correta: alternativa B
💡 Explicação
A alternativa B está correta: a paciente tem colecistite aguda grau III pelas Diretrizes de Tóquio 2018 (disfunção cardiovascular com necessidade de vasopressor e disfunção renal). Com comorbidades graves e alto risco cirúrgico, a recomendação é a drenagem da vesícula, em geral por colecistostomia percutânea, junto com o suporte e o antibiótico, deixando a colecistectomia para depois, se o estado clínico permitir. A colecistectomia precoce no grau III (A) só é aceita em pacientes selecionados, de baixo risco e em centros experientes, e a via aberta (E) não diminui o risco cirúrgico. A CPRE (C) trata a via biliar principal, que está normal neste caso. Manter só o antibiótico (D) não controla o foco em uma paciente com choque séptico. Referência: Diretrizes de Tóquio 2018 (TG18).Questão enviada por Equipe Canetinha ao banco público do Canetinha.