Farmacologia Clínica IIImunossupressores - azatioprina, TPMT e interação com alopurinolNível 3
Homem de 50 anos, transplantado renal, mantém imunossupressão com azatioprina 150 mg/dia e prednisona, com hemograma estável há anos. Após crises de gota, inicia alopurinol 300 mg/dia. Três semanas depois, apresenta febre, úlceras orais e pancitopenia grave, com neutrófilos de 300/mm³ e plaquetas de 25.000/mm³.
Qual é o mecanismo dessa toxicidade e qual seria a conduta adequada se o uso do alopurinol fosse indispensável?
AO alopurinol inibe a xantina oxidase, que inativa a 6-mercaptopurina, e acumula nucleotídeos tioguanínicos mielotóxicos; nesse caso, reduzir a dose de azatioprina para cerca de um quarto a um terço e monitorar o hemograma.✓ correta
BO alopurinol induz a tiopurina metiltransferase (TPMT) e forma metabólitos metilados mielotóxicos; nesse caso, trocar o alopurinol por febuxostate.
CO alopurinol desloca a azatioprina da albumina e aumenta sua fração livre; nesse caso, manter as doses e espaçar os horários de tomada.
DO alopurinol inibe o CYP3A4 e eleva os níveis de azatioprina; nesse caso, substituir a azatioprina por tacrolimo, sem outros ajustes.
EO alopurinol causa mielotoxicidade direta por hipersensibilidade; nesse caso, manter a azatioprina na mesma dose e trocar o alopurinol por febuxostate.
Resposta correta: alternativa A
💡 Explicação
A alternativa A está correta: a azatioprina é convertida em 6-mercaptopurina, que é inativada pela xantina oxidase e pela tiopurina metiltransferase (TPMT). Ao inibir a xantina oxidase, o alopurinol desvia o metabolismo para a formação de nucleotídeos tioguanínicos ativos, que causam mielossupressão grave. Se a associação for indispensável, a azatioprina deve ser reduzida para cerca de 25% a 33% da dose, com hemogramas frequentes. O febuxostate (alternativas B e E) também inibe a xantina oxidase e causa a mesma interação. A azatioprina não depende do CYP3A4 (D), e a TPMT é a enzima cuja deficiência genética, pesquisada antes do início do tratamento, também aumenta a mielotoxicidade.Questão enviada por Equipe Canetinha ao banco público do Canetinha.