Clínica CirúrgicaPancreatite aguda - necrose infectada e abordagem step-upNível 3
Homem, 52 anos, internado com pancreatite aguda necrosante alcoólica, recebe nutrição enteral por sonda. No 26º dia de internação, apresenta febre de 38,8 °C, aumento de leucócitos para 19.000/mm³ e piora do estado geral, mantendo-se hemodinamicamente estável. A tomografia mostra necrose delimitada (encapsulada) de 10 cm na loja pancreática, com bolhas de gás no interior. Não há outros focos infecciosos.
Qual é a conduta mais adequada?
ANecrosectomia aberta imediata por laparotomia, com desbridamento amplo
BSuspender a nutrição enteral e iniciar nutrição parenteral total exclusiva
CRealizar punção aspirativa com agulha fina obrigatoriamente antes de iniciar qualquer antibiótico
DRealizar CPRE com papilotomia de urgência para drenagem da necrose
EAntibiótico com boa penetração na necrose (como um carbapenêmico) e abordagem escalonada (step-up), com drenagem percutânea ou endoscópica e necrosectomia minimamente invasiva se houver falha✓ correta
Resposta correta: alternativa E
💡 Explicação
Gás na necrose, associado a febre e piora clínica após a terceira semana, define necrose infectada. A conduta atual é iniciar antibiótico com boa penetração na necrose e usar a abordagem escalonada (step-up): primeiro drenagem percutânea ou endoscópica transmural e, se não houver melhora, necrosectomia minimamente invasiva, de preferência após a necrose estar encapsulada (cerca de 4 semanas). Essa estratégia reduz complicações e mortalidade em comparação com a necrosectomia aberta precoce. A punção com agulha fina é dispensável quando já há gás na coleção. A nutrição enteral deve ser mantida, pois preserva a barreira intestinal. A CPRE só está indicada quando há colangite ou obstrução biliar, o que não ocorre aqui.Questão enviada por Equipe Canetinha ao banco público do Canetinha.