Gestão e Gerenciamento em EnfermagemSegurança do paciente: modelo de Reason e cultura justaNível 2
Em uma unidade de clínica médica, dois técnicos de enfermagem trocaram ampolas de eletrólitos em semanas diferentes. A investigação mostrou que as ampolas, de embalagem muito parecida, eram armazenadas lado a lado; não havia dupla checagem de eletrólitos; e os erros ocorreram em plantões com equipe abaixo do dimensionado.
Com base no modelo do queijo suíço de Reason e na cultura justa, qual deve ser a conduta da gerente de enfermagem?
ACorrigir as falhas do sistema, separando e sinalizando as ampolas e instituindo dupla checagem, sem punir o erro não intencional✓ correta
BAplicar advertência por escrito aos dois técnicos, como medida educativa padrão para todo erro de medicação
CExigir que as notificações sempre identifiquem o profissional envolvido, para permitir sua responsabilização
DOferecer treinamento apenas aos dois técnicos envolvidos, por ser a única causa identificada dos erros
ESolicitar o desligamento dos técnicos, para mostrar à equipe que erros de medicação não são tolerados
Resposta correta: alternativa A
💡 Explicação
A alternativa correta é corrigir as falhas do sistema sem punir o erro não intencional. No modelo do queijo suíço, o evento ocorre quando falhas em várias barreiras se alinham, e aqui houve armazenamento inadequado, ausência de dupla checagem e equipe insuficiente. A cultura justa diferencia erro humano, que pede mudança no sistema e apoio ao profissional, de conduta imprudente deliberada, que pode ser responsabilizada. Advertência, demissão ou exigir identificação nominal nas notificações inibem novas notificações e não removem as causas. Treinar só os dois técnicos ignora as falhas latentes, que continuariam expondo outros profissionais ao mesmo erro.Questão enviada por Equipe Canetinha ao banco público do Canetinha.