Seminário Integrador em Clínica MédicaSegurança do paciente - comunicação de erro (disclosure)Nível 2
Mulher de 66 anos está internada na enfermaria para tratamento de celulite em membro inferior e recebe enoxaparina em dose profilática. Por um erro de transcrição, recebeu no dia anterior uma dose dobrada. O erro foi percebido pela farmácia clínica; a paciente está estável, sem sangramento, com hemoglobina e plaquetas inalteradas, e foi orientada a monitorização clínica.
A conduta adequada da equipe médica é
Anão informar a paciente, já que não houve dano, para evitar ansiedade e perda de confiança na equipe.
Binformar apenas a família, que decidirá se a paciente deve ou não tomar conhecimento do ocorrido.
Ccomunicar o ocorrido à paciente de forma honesta, explicar as medidas tomadas e notificar o incidente ao núcleo de segurança.✓ correta
Dregistrar no prontuário apenas a dose correta, para não produzir prova documental contra a equipe.
Eidentificar o profissional responsável e puni-lo, medida central para fortalecer a cultura de segurança.
Resposta correta: alternativa C
💡 Explicação
A alternativa C está correta: a comunicação transparente do erro (disclosure) ao paciente capaz, com explicação do que ocorreu, das consequências possíveis e das medidas adotadas, é um dever ético ligado ao direito à informação, e a notificação do incidente ao Núcleo de Segurança do Paciente permite corrigir a falha do processo. A ausência de dano não dispensa a informação (A), e não cabe à família decidir sobre o que a paciente lúcida deve saber (B). Omitir ou alterar o registro (D) fere o dever de preencher o prontuário de forma verdadeira e completa. A cultura de segurança é justa e não punitiva por princípio (E): ela busca as falhas de sistema que permitiram o erro.Questão enviada por Equipe Canetinha ao banco público do Canetinha.