Medicina de Família e Comunidade IIRegistro clínico - SOAP e CIAP-2Nível 3
Homem de 52 anos consulta na UBS por dor lombar há dez dias, sem irradiação e sem sinais de alarme. Conta que tem medo de que seja câncer, como aconteceu com o pai. Ao exame, a pressão arterial é de 150 x 94 mmHg, sem diagnóstico prévio de hipertensão, e há dor à palpação da musculatura paravertebral. O médico ainda não tem um diagnóstico definitivo para a dor. Ele vai registrar a consulta no formato SOAP, codificando os problemas pela CIAP-2.
Qual registro está adequado?
ANo A, registrar a dor lombar no nível de definição possível naquele momento, como sintoma, e a PA elevada como problema a esclarecer, ambos codificáveis pela CIAP-2.✓ correta
BNo S, registrar a PA de 150 x 94 mmHg, pois foi o usuário quem informou que nunca teve hipertensão.
CNo A, registrar o diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica, já que a PA estava acima de 140 x 90 mmHg.
DNo O, registrar o medo de câncer, pois foi uma observação do médico durante a consulta.
ENo A, registrar um diagnóstico definitivo para a dor, pois a CIAP-2 não permite codificar sintomas.
Resposta correta: alternativa A
💡 Explicação
A alternativa A é correta: na avaliação (A) registra-se o problema no nível de definição que se tem no momento, e a CIAP-2 permite codificar sintomas e queixas, além de diagnósticos e motivos de consulta, o que é coerente com a APS, onde muitos problemas não chegam a diagnóstico fechado. A alternativa B confunde S e O, pois a medida da PA é dado objetivo. A alternativa C fecha diagnóstico de hipertensão com uma única medida, contrariando a necessidade de confirmação. A alternativa D erra, pois o medo de câncer é relato e experiência da pessoa e pertence ao S, sendo essencial para a abordagem centrada na pessoa. A alternativa E é falsa quanto à CIAP-2. Referência: Tratado de MFC (registro clínico orientado por problemas e CIAP-2); WONCA, CIAP-2.Questão enviada por Equipe Canetinha ao banco público do Canetinha.